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血液透析专业知识宣传专题(一)

2017年04月11日 11:36  点击:[]

陕西省人民医院肾病血透中心的血液净化室按照国家卫计委《血液净化标准操作规程》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医疗机构血液透析室基本标准》、《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》等相关的法律法规及政策进行管理和操作,布局合理,功能区完善,并设有乙型肝炎和丙型肝炎患者的专用透析机。目前拥有先进的德国贝朗Dialog+血液透析机16台,德国贝朗Dialog+血液滤过机4台,瑞典金宝AK96血液透析机9台,瑞典金宝AK200S血液滤过机1台,具有二级反渗功能的水处理机2套。常规开展血液透析、血液滤过、血液灌流等血液净化工作,并在动静脉内瘘成形、长期血液透析导管置入等相关手术操作方面具有丰富的经验。

血液透析(HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外,经一个由无数根空心纤维组成的透析器中,血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外,通过弥散/对流进行物质交换,清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分,并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。

1. 急性肾损伤:凡急性肾损伤合并高分解代谢者(每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L,血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L,血钾上升1-2mmol/L,HCO3-下降≥2mmol/L)可透析治疗。非高分解代谢者,但符合下述第一项并有任何其他一项者,即可进行透析:①无尿48h以上;②BUN≥21.4mmol/L;③SCr≥442umol/L;④血钾≥6.5mmol/L;⑤HCO3-<15mmol/L;⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍;⑦误输异型血或其他原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗,及选择何种方式,不能单凭某项指标,而应综合考虑。

2. 慢性肾功能衰竭:慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准,由于医疗及经济条件的限制,我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征:①内生肌酐清除率<10ml/min;②BUN>28.6mmol/L,或SCr>707.2umol/L;③高钾血症;④代谢性酸中毒;⑤口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等;⑥慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者;⑦出现尿毒症神经系统症状,如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。

3. 急性药物或毒物中毒:凡能够通过透析膜清除的药物及毒物,即分子量小,不与组织蛋白结合,在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后8~12h内进行,病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。

4. 其它疾病:严重水、电解质及酸解平衡紊乱,一般疗法难以奏效而血液透析有可能有效者。

血液透析治疗方案取决于残余肾功能、心血管稳定性、蛋白质摄入量、体表面积、工作量、透析器面积和透析液性质、透析方式。国内外各中心采用的透析方式有:适时透析,开始透析时患者几乎没有尿毒症症状;晚期透析,当肾小球滤过率<5ml/min或出现尿毒症症状时才开始透析;递增透析是指当患者每周尿素清除指数(KT/V)<2.0时开始透析,透析剂量随残余肾功能的逐渐减少而增加;足量透析不考虑患者的残余肾功能,只有达到透析标准就开始足量透析治疗。

血液透析会不会把营养透走?这要从透析原理说起,透析是一种过滤,什么东西能透掉、什么东西透不掉取决于分子量,实际上血液透析只能透掉分子量一百多的物质,而我们所说的营养多指蛋白质,分子量上万,是透不掉的。人体需要的营养除了蛋白质外,还有脂类,糖,维生素,微量元素。血液透析只能清除血液中的物质,对组织和器官中的东西就无能为力了。脂类在血液中以大分子团的形式存在,所以透析是透不掉的。葡萄糖分子量只有180,是可以透掉的,但人每天吃的糖分很多,透析流失的那点糖分可以忽略不计。透析是可以透掉一部分维生素的。脂溶性维生素,如维生素A、D、E,不能透掉,而水溶性维生素如维生素C、B族等可以部分清除。这些维生素本来应该是由肾脏排出的,所以透析病人不需要大剂量补充,保持正常饮食即可。但是如果长期饮食不好,出现维生素缺乏的表现就需要适量补充复合维生素片。

既然透析并不会流失营养,那为什么有些人会越透越瘦呢?实际上,多数透析病人在开始规律透析前都会经历一段时间的尿少、食欲减退,这时候,病人的真实体重会因为营养不良而下降,但体内水分过多而体重并没有下降甚至还会增加。开始透析后,多余水分逐渐脱掉,就会表现为体重逐渐减轻,越来越瘦。有些透析一段时间的病人也会越来越瘦,主要的原因就是透析不充分,食欲不好,吃得少甚至一吃就吐。这种情况下,不仅不能减少透析次数,反而要增加透析次数或者加做血滤,更充分地清除毒素。除此之外,如果越来越瘦而且食欲仍好,还要查查餐后的血糖,警惕糖尿病。

透析怎样才算充分?是不是化验肾功尿素氮肌酐越低越好?实际上,透析的充分性主要看感觉和表现而不仅仅是化验。如果精神好,体力好,能吃饭,夜间没有气短咳嗽,不贫血,血压正常或吃少量降压药就能控制正常,就说明透析充分,反之,如果整天没力气,不想吃饭就说明透析不充分。

透析不充分怎么办?充分透析的情况几乎都一样,吃得好睡得好有体力有精神。但不充分的透析表现就多种多样了,有的是食欲差,有的总是没劲儿,有的是胸闷气短,有的是血压居高不下,有的全身总是痒,有的全身骨头疼。具体情况要具体分析。一般来说都需要增加透析次数或加做血滤灌流等。

透析不充分大体上说有两种情况,一是多余水分没有清除,也就是没有达到干体重,另外一种情况是有毒素蓄积,体内毒素水平过高造成各种症状。这两种情况往往是互相关联的。

体内水分过多的表现有:胸闷、气短、咳嗽,白天轻晚上重,坐着轻躺着重,透析后轻透析后重;身上肿;血压高,要吃好多降压药还降不下来。这时需要严格限制喝水,并在透析时多脱些水,但是一次透析脱水是有限度的,就需要增加透析次数,缩短透析间隔时间,甚至每天透析,如果还不行就要做连续床边血液净化。

毒素蓄积引起的透析不充分表现多种多样。尿毒症的所有表现基本都和毒素蓄积有关,因为再充分的透析也不能把毒素水平降低到和正常人一样,这也说明"人工肾"不如"人的肾"。但一些毒素的过量蓄积会引起严重的症状。目前已经发现的尿毒症毒素有二百多种,而且随着医学发展,新的毒素还会不断被发现。

尿毒症毒素一般是按照分子量大小分类,分子量在五百以内的叫小分子毒素,五百到一万的叫中分子毒素,大于一万的叫大分子毒素,还有一部分毒素可以和蛋白质结合,叫蛋白结合毒素。小分子毒素是种类、数量都较多的一类毒素,包括一些电解质、蛋白质分解产物等,以尿素、肌酐代表,可以引起许多症状。中大分子毒素数量比较少,主要是一些应该由肾脏代谢的激素,蓄积可以引起高血压、皮肤瘙痒等症状。小分子毒素可以由普通血液透析清除,血液滤过除小分子外还可以清除中分子毒素,大分子毒素和蛋白结合毒素只能由血液灌流清除。出现毒素蓄积的症状应化验肾功,最好在透析前后分别抽血。若前后尿素水平下降不明显,说明透析效果不好,应该检查透析的原因,比如血管通路流量好不好,是否有再循环,透析器是否复用次数过多等。若前后尿素水平都高,但下降明显,说明透析效果好但毒素生成多,应该增加透析次数,缩短透析间隔时间。如果透析前后尿素水平都不太高,也下降得很明显,说明透析效果是好的,小分子毒素清除得也比较理想。那么各种症状的原因就是中、大分子毒素或蛋白结合毒素蓄积。这种情况下就应当加做血液滤过和血液灌流了,有的症状严重的要反复多次才行。所以平时透析就应当定期做血液滤过和灌流以免各种毒素蓄积。

血液滤过是一种特殊的血液透析形式,也是以"过滤"的方式清除毒素。但它所用的"滤膜"孔径较大,可以清除中分子毒素。因为过滤孔径大,所以滤过的水也多,要依靠机器同时补充置换液,因此血液滤过机比普通透析机结构复杂。血液滤过对小分子毒素清除不好,现在常联合进行血液透析滤过以达到最佳疗效。

血液灌流是另一种特殊的血液透析模式,但它并非"过滤"而是"吸附"。灌流器里是经过处理的活性炭或树脂,血液流过的时候,符合分子量要求的大分子毒素和蛋白结合毒素就会被吸附。针对不同的清除对象,有各种规格的灌流器。为了达到最佳治疗效果,把灌流器串联在透析血路上,同时进行血液透析和灌流。

血液透析的病人可能是世界上最讲究吃的一群人了。不仅要讲究吃的种类还要讲究数量,不能多也不能少。

首先就是水,人摄入的水分大多数由肾脏经尿排出,还有一部分以呼吸和出汗的方式排出,这部分大体等于人体自身生成的水。所以一般情况下,正常人喝多少水排多少尿。透析的病人尿量少,不足以排出所有的摄入水分,会使体重增加,增加的水分在透析时经透析机排出。具体每天喝多少水难以计量,因为水分无处不在,不仅喝水喝稀饭有水,米饭馒头也含水。所以以体重计量比较实用。每两次透析间体重增加不超过干体重的5%是合适的。例如60公斤体重每三天透析一次,那么每天体重增加1公斤是合适的。年轻人可以稍微超过,老年人或心功能不好的人要限制更严格一些。注意这里的体重指晨起空腹体重,尽量减少进食和排便的影响。

蛋白质是重要的营养物质,它在体内代谢的产物经肾脏排出。透析的病人对蛋白质的要求是优质、适量。优质是因为优质蛋白利用率高,产生的废物少,适量是因为过多会产生过多的废物,而过少会导致营养不良。优质蛋白主要指动物蛋白,如瘦肉、蛋清、牛奶、鱼肉等,而植物类蛋白如豆制品、花生等要减少食用。蛋白质的摄入量大约是每公斤体重1.2克,如干体重60公斤,每日蛋白摄入量大约应是72克。这个数量当然也不是必须一点儿不差,因为食物的蛋白含量也是估算,不可能精确计量。所以最好隔一段时间化验一下,了解血中蛋白含量和尿素含量(蛋白分解的产物),指导蛋白质的摄入。

透析的病人糖分摄入很重要,这里的糖指的是米面等以淀粉为主的食品,因为淀粉在体内分解为葡萄糖,是人体的主要能源。如果能量摄入不足,机体会自动分解蛋白质供能,这样不仅会造成浪费,还会使蛋白分解产物增加,造成毒素蓄积。久而久之就会陷入“毒素高→食欲差→蛋白分解加重→毒素高”的恶性循环。人体一般每日所需能量大约每公斤体重35千卡,体力劳动者还要更高,老年人要低些。这些能量60%由糖供应 。大约一克糖产生四千卡能量,据此可以计算出需要的糖量。若有糖尿病的朋友要据此摸索出合适的胰岛素剂量,尽量让血糖平稳于正常水平。透析的糖尿病病人最好用胰岛素控制血糖,不要用降糖药。

人体的另外一种能源是脂肪,它提供了人体所需能量的30%。每克脂肪可以供能9千卡,据此可以计算出脂肪的需要量。限制脂肪并不是不吃,不吃可能造成机体供能不足,脂溶性维生素吸收不良,还会影响食欲,想像一下,吃饭完全不放油是什么情景?脂肪摄入需要注意的是摄入脂肪的种类,应当以含不饱和脂肪酸多的油脂为主,如植物油、鱼油等。而尽量少摄入饱和脂肪酸,如动物油脂。反式脂肪酸也应减少摄入,如人造黄油等。合理地摄入脂肪可以减少心血管疾病的风险,而透析者发生心血管病的风险是正常人的十倍以上。

钠离子的摄入主要是食盐,过多的钠摄入往往使血压升高不易控制,而且食盐吃得过多易口渴也不利于限制饮水。透析的病人每日摄入食盐以6克为宜,也就是一小勺。这对于口味偏重的朋友可能很难适应,但这也是需要克服的。

钾离子在体内几乎全由肾脏排出,所以透析的朋友极易出现高钾。高钾往往没有感觉,部分人会出现口唇麻木,但高钾容易发生致死性的心脏停跳,是极其危险的。所以透析的朋友要尽量避免高钾食品。水果(特别是桔子、香蕉)、块茎类蔬菜(土豆、红薯)、肉汤含钾比较高。一些果汁和运动饮料含钾也较高。

透析的病人因为肾脏不能活化维生素D,所以有钙吸收障碍。若不做特殊治疗,几乎所有的透析朋友都会缺钙,缺钙最常见的表现是易抽筋。此外还有骨质疏松,易骨折等。几乎所有的透析病人都要吃骨化三醇(活化的维生素D),同时还要补钙,因为骨化三醇本身不含钙,只是促进钙吸收而已。但骨化三醇的服用和补钙应在医生指导下进行。一般情况下每日钙的需要量大约是1200毫克,补钙不适当不仅可能影响骨骼,还可能影响心血管系统。

磷和钙都是骨骼的重要成份,但与钙不同,不做特殊治疗的话,磷在尿毒症病人体内是高于正常的,而高磷会引发血管钙化,增加心血管疾病的风险。透析的朋友要限制磷的摄入,每日磷摄入800-1000毫克。海产品和肉食往往含磷较高。饮食限磷比较困难,因为含磷高的食物往往是优质蛋白饮食。如果实在靠饮食控制不住血磷,可以服用磷结合剂减少磷的吸收。缩短透析间隔的时间(隔日或每日透析)也可以有效地清除磷。

干体重指透析者体内没有多余水份时的体重,是重要的透析参数,单次透析脱水量的确定要依靠干体重来计算。透到干体重是充分透析的基本要求。并没有什么仪器或化验可以确定干体重,要依靠试验的方法,逐渐降低透析后体重直到出现低血压,此时的体重就是干体重。

干体重不是一成不变的,饮食好,干体重会增加,食欲差、营养不良,干体重会减轻,所以要经常评估干体重。如果出现体重增加不多但胸闷、气短、水肿,血压高难以控制,那就应该试着下调干体重。如果反复出现透析中低血压、抽筋,那就可能需要上调干体重。如果干体重是净体重,那透析前测量的体重也应当去掉衣物的重量;如果干体重包含衣物的重量,那么测量体重时应和确定干体重时穿的衣物一样,频繁更换衣物时应相应地增减衣物的重量。一些有经验的病人会称量常用衣物的重量以保证体重测量的准确性。

透析的脱水量=透前体重—干体重+透析中摄入量。透析中的摄入量包括上机冲入的预充液,下机回血用盐水以及透析中的吃喝量。前两者一般不超过200ml,有的病人上机后会出现轻微低血压表现,预充液就需要多进一些。后者根据不同的习惯而定,多数人在透析中会吃些喝些,也有病人上机后不吃不喝只睡觉。单次透析脱水量以干体重的5%以内为宜,例如60kg体重,脱水3kg以内。一些病人透析间期体重增加过多,常常超过这个比例,透析的风险也随之增加,长期这样对心功能也有影响。体重增加超过干体重的10%,就应当加透,分次脱到干体重。奉劝体重增加过多的朋友:控制欲望,珍惜生命。

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